BAB III
TINJAUAN KASUS DAN
PEMBAHASAN
A. Pengkajian
1. Identitas
Nama :
Tn. R
Umur :
34 tahun
Diagnosa Medis :
Gangguan afektif bipolari
No. RM :
01 33 08
Tanggal Masuk RS :
04 Februari 2012
Ruang Rawat :
Kutilang
Tanggal Pengkajian :
14 Februari 2012
Pekerjaan :
Pengangguran
Pendidikan terahir :
SMP
Alamat :
Malaber Rt 01/06 kec. Andir kota bandung
Suku Bangsa :
Sunda/Indonesia
Penanggung Jawab :
Nama :
Tn D
Umur :
43 tahun
Pekerjaan :
swasta
Hubungan dengan klien :
Adik kandung
Alamat :
Malaber Rt 01/06 kec. Andir kota bandung
2. Alasan Masuk
Di
rumah klien mengamuk, halusinasi lihat dan dengar terlihat mondar mandir,
bicara sendiri, marah-marah dan suka merusak alat rumah tangga klien juga suka
menyendiri dikamar, melamun. Pada saat dikaji tanggal 14 februari 2012, klien
mengatakan dirinya tidak berguna, klien juga mengatakan kesal dengan ibunya
karna tidak memenuhi keinginan klien untuk pindah rumah karna klien merasa malu
dengan orang lain karena klien marasa orang yang tidak punya apa-apa, pendidikan
hanya lulusan SMP dan tidak punya pekerjaan.
Masalah
Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan
·
Isolasi
sosial
·
Gangguan konsep diri : harga diri rendah
3. Faktor Predisposisi
a. Klien
menderita gangguan jiwa sejak tahun 1997, klien pernah di rawat di Rumah Sakit
Jiwa Cisarua – Cimahi tahun 1997, kemudian klien selalu berobat jalan secara
teratur tetapi + 1 bulan klien menolak minum obat, pengobatan tidak
berhasil kemudian klien dianjurkan untuk dirawat.
b. Klien tidak
pernah mengalami aniaya fisik, seksual maupun tindaka kriminal
c. Dalam
anggota keluarga klien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa
d. Pengalaman
masa lalu yang tidak menyenangkan : klien sempat minta pindah rumah tetapi
tidak dihiraukan orang tuanya, karena klien merasa tidak betah tinggal dirumah
yang lama dan malu dengan orang lain karna klien orang yang tidak punya dan
berpendidikan rendah karenanya klien banyak menyediri dikamar.
Masalah Keperawatan :
- Gangguan konsep diri : harga diri rendah
-
Resiko tinggi perilaku kekerasan
-
Isolasi social
- Faktor Presipitasi
a. Klien
sering menyendiri dikamar dan jarang bersosialisasi dengan lingkungan.
- Persepsi dan harapan klien dan keluarga
a. Persepsi
klien atas masalahnya : klien merasa tidak berguna dan merasa malu dengan orang
lain karena klien tidak bekerja dan tidak mempunyai apa-apa.
b. Persepsi
keluarga atas masalahnya : klien mengatakan keluarganya tidak peduli dengan
keadaanya karena klien hanya penganguran.
c. Harapan
klien sehubungan dengan pemecahan masalah : klien berharap ingin cepat pulang
dan ingin sembuh karena klien tidak betah di RSJ.
d. Harapan
keluarga sehubungan dengan pemecahan masalah : keluarga berharap yang terbaik
untuk kesembuhan klien.
- Mekanisme koping
Adaptif
: saat klien sendirian, klien hanya duduk dtempat tidur dan sesekali mencari
teman untuk berbincang-bincang, saat klien berbincang-bindang klien merasa
senang.
- Pemeriksaan Fisik
a.
Tanda-tanda vital :
TD :
100/80 mmHg
N :
96 x/menit
R :23
x/menit
S :36,6OC
b.
Ukuran : TB 157 cm, BB 46 kg, berat badan turun
semenjak masuk RSJ.
c.
Keluhan fisik : klien tidak mengeluh dengan badannya.
- Keluarga
a. Genogram
Keterangan
:
: laki -laki |
:
perempuan
 |
: klien
: orang terdekat 
: serumah
Penjelasan :
Klien merupakan anak ke 5 dari 5 bersaudara, klien tinggal bersama kedua
orang tuanya dan ke 3 orang kakaknya. Orang terdekat dengan klien adalah kakak
laki-lakinya.
b.
Pola pengambilan keputusan: saat klien ada masalah klien suka memukul kaca dan
merusak alat-alat rumah tangga.
9. Psikososial
a. Konsep Diri
1) Citra tubuh
Klien
tidak mempermasalahkan struktur maupun bentuk tubuhnya. Klien menyatakan dari
anggota tubuhnya tidak ada yang dianggap terlalu disukai ataupun tidak disukai.
2)
Identitias diri
Pada saat dikaji klien mengatakan dirinya seorang laki-laki dan
penampilannya sesuai dengan kodratnya
3)
Peran
Pada saat dikaji klien mengatakan anak ke-5 dari 5 bersaudara, klien
sangat menyayangi ibunya. Dirumah sakit klien mengatakan sebagai pasien untuk
menjalani program pengobatan, saat dikaji klien tampak gelisah dan terkadang
menarik diri.
4)
Ideal diri
Klien berharap agar cepat pulang dan dapat pekerjaan.
5)
Harga diri
Pada saat dikaji klien mengatakan dirinya merasa tidak berguna dan merasa kurang beruntung dalam hidupnya
sehingga klien sering menyendiri dan melamun dikamar.
Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri : harga diri rendah.
c. Hubungan
Sosial
Orang yang berarti bagi klien
adalah orang tuanya, klien mengatakan tidak efektif dalam kegiatan kelompok
dalam masyarakat, hambatan dalam berhubungan dengan orang lain, klien selalu minder dan malu karena klien orang yang tidak
punya dan berpendidikan rendah sehingga klien sering mengurung diri dikamar.
Masalah keperawatan : Isolasi
sosial
d.
Spiritual
Klien bergama Islam, selama di rumah sebelum klien mengalami gangguan
jiwa klien selalu melaksanakan ibadah shalat 5 waktu. Saat di RSJ klien rajin
beribadah.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
10. Status
Mental
a.
Penampilan
Pada saat dikaji penampilan klien rapi, rambut rapi,
tidak kotor dan tidak berketombe.
Masalah keperawatan
: Tidak ada masalah
b.
Pembicaraan
Pada saat berkomunikasi klien menjawab dengan aktif dan bercerita tentang
kehidupan klien dan sesuai dengan topik pembicaraan
Masalah keperawatan : Tidak
ada masalah
c.
Aktivitas Motorik
Pada saat dikaji klien tampak gelisah, klien sering menyendiri dan
kadang-kadang mau berinteraksi dengan pasien lain.
Masalah keperawatan : Isolasi sosial
d.
Alam Perasaan
Pada saat dikaji klien terlihat gelisah karena ingin segera pulang ke
rumahnya dan klien tidak menyadari bahwa dirinya mengalami gangguan jiwa dan
klien selalu mengatakan dia sehat
Masalah keperawatan : Resiko
perilaku kekerasan
e.
Afek
Afek klien sesuai dengan rangsangan, klien terlihat putus asa ketika
mengatakan ingin pulang
Masalah keperawatan : Tidak
ada masalah
f.
Interaksi Selama Wawancara
Pada saat berkomunikasi kontal mata aktif, klien
kooperatif, klien menjawab dengan aktif dan cepat.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
g.
Persepsi
Klien mengatakan selama di rawat di rumah sakit jiwa Cisarua tidak pernah
mendengar ataupun melihat yang sebenarnya tidak nyata.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah
h.
Proses Pikir
Pada saat dikaji klien berbicara sesuai topik pembicaraan dan menjawab
dengan aktif dan cepat.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
i.
Isi pikir
Pada saat dikaji tidak mengalami gangguan isi pikir
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
j.
Tingkat Kesadaran
Klien dapat mengenali tempat, waktu dan orang disekitarnya.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah
k.
Memori
Pada saat dikaji klien dapat mengingat siapa yang membawanya ke rumah
sakit.
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah
l.
Tingkat Kosentrasi dan Berhitung
Klien mampu berkonsentrasi terhadap pertanyaan yang
diajukan dan mampu menghitung jumlah 1-10
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah
m.
Kemampuan Penilaian
Saat dikaji klien dapat mengambil keputusan sederhana
contoh klien mau gosok gigi atau keramas.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
n.
Daya Tilik Diri
Klien mengingkari bahwa dirinya sakit, klien mengatakan dirinya sehat
Masalah keperawatan : Penatalaksanaan
regimen terapeutik inefekti
11. Kebutuhan
Perencanaan Pulang
a.
Makan
Klien makan 3 kali sehari dengan porsi makan habis, jenis makanan nasi,
sayur, laukpauk, klien dapat makan tanpa bantuan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
b.
BAB/BAK
Klien dapat BAB dan BAK sendiri di kamar mandi tanpa bantuan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
c.
Mandi
Klien mandi 1x/hari.
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri
d.
Berpakaian
Klien mampu berpakaian sendiri, klien tidak mau mengganti baju meskipun
sudah kotor
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri
e.
Istirahat dan Tidur
Pada saat dikaji klien mengatakan tidur nyanyak dan tidak pernah tidur
siang
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
f.
Penggunaan Obat
Selama perawatan klien mendapat pengobatan secara teratur, obat diberikan
oleh perawat dan harus di tunggu untuk memastikan obatnya diminum oleh klien
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
g.
Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan jika pasien sudah pulang klien akan selalu kontrol,
minum obat secara teratur dan akan selalu memperhatikannya
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
h.
Kegiatan di Dalam Rumah
Klien mengatakan kegiatan di
dalam rumah hanya berdiam diri di kamar
Masalah keperawatan : Isolasi sosial
i.
Kegiatan di luar rumah
Klien mengatakan bila sudah pulang ingin bekerja.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
12. Mekanisme Koping
Pada
saat dikaji klien mengatakan tidak pernah bercerita kepada orang lain apabila
ada masalah
Masalah
keperawatan : Isolasi sosial
13. Masalah
Psikososial dan Lingkungan
Klien
mengatakan tidak mau bergaul dengan orang lain karena malu dirinya orang yang
tidak punya
Masalah
keperawatan : Isolasi sosial
14. Pengetahuan
Klien Tentang Gangguan Jiwa
Klien
tidak mengetahui bahwa dirinya mengalami ganguan jiwa.
Masalah
keperawatan : Tidak ada masalah
- Aspek Medik
Diagnosa
Medis : Ganguan afektif bipolari
Terapi
Medis :
-
Meferomat 500 mg 2x1 / hari
-
Amitriphiline 25 mg 2x1/ hari
-
Lodopin 2x1/ hari
-
Trihexcyphenidil 2x1/ hari
-
Trifluopheracine 2x1/ hari
- Masalah Keperawatan
a.
Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
b.
Kerusakan interaksi sosial : Isolasi sosial
c.
Regimen terapeutik inefektif
d.
Defisit perawatan diri
e.
Resiko perilaku kekerasan
17. Diagnosa keperawatan
a. Ganguan
konsep diri : Harga diri rendah
b. Kerusakan
interaksi sosial : isolasi sosial
c. Resiko
tinggi prilaku kekerasan
d. Regimen
terapeutik inefektif
18. Analisa
data
|
NO
|
DATA SENJANG
|
MASALAH
|
|
1.
|
Ds :
·
Klien
mengatakan klien mengatakan dirinya tidak berguna, malu jika berhubungan dengan
orang lain, karena tidak mempunyai apa-apa dan berpendidikan rendah.
Do :
·
Klien
tampak sedih, melamun dan diam
|
Gangguan konsep diri : harga
diri rendah
|
|
2.
|
Ds :
·
Klien
mengatakan di rumah sering berdiam diri di kamar
Do :
·
Klien terlihat
sering melamun dan menyendiri ditempat tidur
|
Isolasi sosial
|
|
3.
|
Ds :
·
Klien mengatakan klien suka merusak
barang-barang di rumah, jika keinginananya tidak dipenuhi.
Do :
·
Klien sudah
dirawat 2 kali di RSJP Cisarua dengan gejala yang sama, mengamuk,
marah-marah, merusak barang-barang rumah tangga
|
Resiko tinggi prilaku kekerasan
|
|
4.
|
Ds :
·
Klien
mengatakan klien mandi 1 kali sehari
·
Klien
tidak mau mengganti pakaiannya
Do :
·
Pakaian klien tampak kotor
|
Defisit perawatan diri
|
19. Rencana Tindakan Keperawatan
|
No RM : 013308
Ruang :
kutilang
|
NO
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
PERENCANAAN
|
RASIONAL
|
||
|
TUJUAN
|
KRITERIA INTERVENSI
|
INTERVENSI
|
|||
|
1
|
Ganguan konsep diri : harga diri
rendah
Ds :
Klien mengatakan dirinya tidak
berguna, malu dan minder terhadap orang lain
Do :
· Klien tampak berdiam diri ditempat
tidur dan jarang berinteraksi dengan orang lain.
|
TUM :
Klien berhubungan dengan orang lain
secara optimal
TUK 1 :
Klien dapat membina hubungan saling
percaya
|
Setelah 3 kali pertemuan klien mampu
:
a.
Mengidentifikasi
kemapuan aspek yang dimiliki.
b.
Menilai
kemampuan yang dapat digunakan.
c.
Memilih
kegiatan yang sesuai dengan kemampuan.
d.
Melatih
kegiatan yang sudah dipilih.
e.
Merencanakan kegiatan yang sudah dilatihkan
|
Sp. 1
1.
Identifikasi
kemampuan positif yang dimiliki
a.Diskusikan kemampuan positif yang
dimiliki seperti kegiatan klien dirumah.
b. beri pujian yang realistis dan
hindarkan setiap kali pertemuan dengan penilaian negative.
2. nilai kemampuan yang dapat
dilakukan saat ini.
a. diskusikan dengan klien kemampuan
yang masih dapat digunakan saat ini
b. bantu klien menyebutkan dan beri
penguatan terhadap kemampuan klien
c. perlihatkan respon yang kondusif
dan menjadi pendengar yang aktif
3. pilih kemampuan yang akan
dilatihkan
a. diskusikan dengan klien beberapa
aktifitas yang dapat dilakukan sehari-hari
b. bantu klien menetapkan aktivitas
mana yang dapat klien lakukan secara mandiri
c.
susun bersama klien aktivitas atau kegiatan sehari-hari.
|
Hubungan saling percaya merupakan
dasar kelancaran hubungan interaksi selanjutnya
· Dukungan positif dapat meningkatkan
harga diri klien
· Mengidentifikasi hal-hal positif
yang dimiliki klien
· Pujian yang realistis tidak
menyebabkan klien melakukan kegiatan, hanya karena ingin mendapatkan pujian
|
|
|
|
TUK 2 :
Klien dapat memilih kegiatan kedua
yang dapat dilakukan.
|
|
Sp. 2
a.
Evaluasi
Sp. 1
b.
Pilih
kemampuan yang kedua yang dapat dilakukan
c.
Latih
kemampuan yang dilatih
d.
Masukkan
dalam jadwal kegiatan klien
|
|
|
|
|
|
|
Sp. 3
a.
Evaluasi
Sp 1 & 2
b.
Memilih
kegiatan kemampuan ketiga yang dapat dilakukan
c.
Masukkan
dalam kegiatan klien
|
· Keterbukaan dan pengertian tentang
kemampuan yang dimiliki adalah prasarat untuk berubah
· Pengertian tentang kemampuan yang dimiliki
dan memotivasi untuk tetap mempertahankan kegunaannya
|
20. Implementasi
dan Evaluasi
|
Diagnosa Keperawatan
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
Gangguan konsep diri : harga diri
rendah
DS : klien mengatakan dirinya tidak
berguna, klien malu dengan orang lain
DO : klien tampak melamun, berdiam
diri dan jarang berinteraksi dengan orang lain
|
Sp. 1 tgl 16 feb 2012 jam 13.00
1. Mengidentifikasi kemampuan positif yang dimiliki
a.mendiskusikan kemampuan positif
yang dimiliki seperti kegiatan klien dirumah.
b. memberi pujian yang realistis
dan hindarkan setiap kali pertemuan dengan penilaian negative.
2. menilai kemampuan yang dapat
dilakukan saat ini.
a. mendiskusikan dengan klien
kemampuan yang masih dapat digunakan saat ini
b. membantu klien menyebutkan dan
beri penguatan terhadap kemampuan klien
c. memperlihatkan respon yang
kondusif dan menjadi pendengar yang
aktif
3. memiilih kemampuan yang akan
dilatihkan
a. mendiskusikan dengan klien
beberapa aktifitas yang dapat dilakukan sehari-hari
b. membantu klien menetapkan
aktivitas mana yang dapat klien lakukan secara mandiri
c.
menyusun bersama klien aktivitas atau kegiatan sehari-hari.
|
S . klien mengatakan senang bisa
ngobrol dengan perawat. Klien juga mengatakan punya kegiatan positif seperti
olahraga dan menggambar.
O . klien terlihat senang, klien
tampak tenang dan tampak terbuka menerima perawat
A . SP.1 klien
mengatakan masih punya kegitan positif yang dimilki seperti berolah raga dan
menggambar
P . lanjutkan SP.2 dan evaluasi
Sp.1
|
|
|
Sp. 2 tgl 17 feb 2012 jam 13.00
e.
mengevaluasi Sp. 1
f.
memilih kemampuan yang kedua yang dapat dilakukan
g.
melatih kemampuan yang dilatih
h.
Masukkan dalam jadwal kegiatan klien
|
S . klien mengatakan ingin bekerja
dikonfeksi tetapi belum ada keahlian, klien mengatkan senang bisa ngobrol
dengan perawat dan kemaren main badminton dan menggambar di ruang
rehabilitasi
O . klien tampak senang dan tenang
bersama perawat
A . evaluasi SP.1 .
klien mau bermain badminton dan menggambar
P . lanjutkan SP 3, evaluasi Sp. 2
|
|
|
Sp. 3 lanjutan tgl 17 feb jam 14.00
d.
mengvaluasi Sp 1 & 2
e.
Memilih kegiatan kemampuan ketiga yang dapat dilakukan
f.
Masukkan dalam kegiatan klien
|
S . klien mengatakan senang bisa berbincang-bincang
dengan perawat, klien juga mengatkan mendapat motivasi dan menjadi semangat
jika ingin melakukan kegiatan
O . klien tampak senang dan tenang
A . evaluasi SP.1,2.
P . lanjutkan intervensi
|
B. Pembahasan
Pada
pembahasan ini penulis membahas tentang kesenjangan yang ditemukan antara teori
dengan kasus yang penulis buat, pada pembahasan ini penulis menganalisa tentang
hambatan yang ditemukan pada saat penulis melakukan asuhan keperawatan pada
klien.
Pada tahap pengkajian ditemukan adanya beberapa
kesenjangan diantaranya pohon masalah. Pada pohon masalah penyebab utama dari
masalah utama yang penulis buat pada kasus adalah Harga diri rendah, sedangkan
pada teori adalah mekanisme koping keluarga yang tidak efektif. Hal ini
disebabkan karena klien mengalami kekecewaan pada saat klien tidak jadi pindah
rumah. Hal tersebut menyebabkan klien merasa minder dan malu terhadap orang
lain. Dikarenakan dari penyebab masalah utama berbeda maka diagnosa keperawatan
yang muncul adalah Gangguan konsep diri : Harga diri rendah . Adapun hambatan
yang penulis temukan pada saat melakukan pengkajian adalah penulis sulit untuk
berkomunikasi dengan klien karena klien sering melamun dan kurang perhatian.
Oleh karena itu penulis dalam mengatasinya melakukan kontak sering dan singkat.
Pada tahap perencanaan, rencana asuhan keperawatan
pada Tn. R dimulai setelah data terkumpul yang didapat dari hasil pengkajian.
Pada perencanaan tidak menemukan kesenjangan pada tujuan umum maupun tujuan
khusus.
Pembahasan pada implementasi penulis melaksanakan
tindakan keperawatan sesuai dengan rencana yang sudah ditetapkan. Tetapi dalam
hal ini penulis mendapatkan hambatan pada tahap implementasi, penulis tidak
bertemu dengan anggota keluarganya sehingga penulis tidak dapat memvalidasi
data yang dikemukakan klien. Dalam mengatasinya penulis mencocokan dengan
dokumentasi yang ada pada status dan dari perawatan di ruang Kutilang. Selain
itu penulis tidak dapat melaksanakan perencanaan pada diagnosa keperawatan yang
kedua dikarenakan keterbatasan waktu yang penulis miliki.
Pada tahap evaluasi penulis hanya dapat melaksanakan
diagnosa keperawatan yang pertama saja. Hambatan yang penulis temukan pada saat
evaluasi adalah penulis tidak mempunyai waktu yang lama untuk mengevaluasi karena
perawat tidak mempunyai waktu yang lama.
